Ruptura de ligament încrucișat anterior al genunchiului. Cauze și tratamente

Ruptura de ligament încrucișat anterior al genunchiului (LIA) este o afecțiune frecventă la persoanele care fac sport și poate fi tratată în mai multe moduri.

• Ligamentul încrucișat anterior. Localizare și anatomie
• Ruptura de ligament încrucișat anterior. Informații generale
• Cauze și factori de risc pentru ruptura de ligament încrucișat anterior
• Simptomele rupturii de ligament încrucișat anterior
• Diagnosticare și examene
• Tratamentul rupturii de ligament încrucișat anterior al genunchiului
• Tratamentul conservator
• Tratamentul chirurgical
• Recuperarea postoperatorie

Ligamentul încrucișat anterior are un rol deosebit de important în ceea ce privește stabilitatea genunchiului. Pentru a-i înțelege rolul trebuie să îl privim în context.

Articulația genunchiului este una dintre cele mai complexe din corpul uman și cuprinde trei oase: femurul, tibia și rotula (supranumită și patelă). Rotula se află în fața articulației și are rol protector, iar cele trei oase sunt interconectate prin ligamente. Asemănătoare unor benzi rotunde, aceste ligamente ale genunchiului sunt foarte puternice și acționează similar unor sfori care țin oasele în contact și stabilizează genunchiul.

Exista patru ligamente principale în genunchi:

• Ligament colateral medial – Situat în partea laterală internă a genunchiului, acesta are rolul de a stabiliza articulația în porțiunea internă medială a genunchiului.
• Ligament colateral lateral – Situat în partea laterală externă a genunchiului, are rolul de a controla deplasările laterale externe de la nivelul genunchiului.
• Ligament încrucișat posterior – Este situat în interiorul articulației, se încrucișează cu cel anterior în forma unui X și controlează stabilitatea posterioară a genunchiului.
• Ligament încrucișat anterior – Controlează stabilitatea anterioara a genunchiului. Acest ligament traversează în diagonală centrul genunchiului, iar rolul său este de a preveni deplasarea anterioară a tibiei și de a asigura stabilitatea rotațională. Este format din două fascicule – anteromedial și posterolateral – fiecare dintre ele cu un rol important în stabilizarea antero-posterioară și în cea rotațională.

Ruptura de ligament încrucișat anterior este, alături de întinderea de ligament, una dintre cele mai frecvente leziuni de la nivelul genunchiului. Poate fi totală sau parțială – atunci când se rupe unul dintre cele două fascicule (fasciculul anteromedial sau cel posterolateral).

Majoritatea rupturilor de ligament încrucișat anterior sunt complete și se asociază cu leziunile altor structuri de la nivelul genunchiului: menisc, cartilaj articular, alte ligamente.

Ligamentul încrucișat anterior se poate rupe în mai multe situații:

• Schimbări rapide de direcție
• Opriri și decelerări bruște în timpul alergării
• Aterizarea incorectă din săritură
• Contact/impact direct, precum tackling-ul în fotbalul american sau în rugby

Unele studii au arătat ca la femeile care practică sportul de performanță, incidența rupturii de ligament încrucișat anterior este mai mare decât în cazul sportivilor de performanță de sex masculin. S-a sugerat că acest lucru se datorează diferențelor de condiție fizică, de forță musculară, și de control neuromuscular. Unele cauze ale riscului mai ridicat în rândul femeilor sunt:

• diferentele de conformație a pelvisului și de ax ale membrelor inferioare
• laxitate ligamentară crescută
• efectul estrogenilor asupra structurilor ligamentare.

Leziunile ligamentului încrucișat anterior sunt frecvente în cazul sportivilor de performanță sau al persoanelor foarte active, care practică un sport în mod frecvent. Unii sportivi sunt mai predispuși la aceste leziuni față de alții. Schiorii, rugbiștii, atleții care practică diverse tipuri de sărituri sunt, de regulă, mai susceptibili la ruptura de ligament anterior a genunchiului.

Atunci când se produce ruptura de ligament încrucișat anterior, pacientul simte că genunchiul se deplasează. Totodată, ruptura este însoțită și de un zgomot specific, ca un pocnet. După acest moment, cel al traumatismului propriu-zis, apar următoarele simptome:

• Durere și inflamație. În timpul primelor 24 de ore, genunchiul se umflă. Inflamația și durerea pot dispărea brusc la un moment dat, însă asta nu înseamnă că problema a fost rezolvată.
• În momentul în care pacientul reia activitatea sportivă, genunchiul va fi cel mai probabil instabil și se va resimți deplasarea lui în timpul activităților.
• Limitarea gradului de mișcare în articulația genunchiului.
• Disconfort în timpul mersului.

Desigur, poate aceste simptome nu sunt alarmante la prima vedere, iar o asemenea leziune nu este una de natură să îi reducă pacientului complet capacitatea de mișcare, însă există riscul dezvoltării unor leziuni ulterioare la nivelul meniscului. Trebuie să menționăm, prin urmare, că prin rolul pe care îl joacă aceste ligamente încrucișate, ruptura unuia dintre ele poate duce la incapacitatea de a face mișcări uzuale și la incapacitatea de a flexa genunchiul.

De cele mai multe ori ruptura de ligament încrucișat anterior se asociază cu ruptura ligamentului colateral și a unuia dintre meniscuri. Este demonstrat că orice pacient cu ruptură de ligament încrucișat anterior și ruptură de menisc netratate face gonartroză în 10 ani.

Diagnosticare și examene

Diagnosticul este elaborat de către medicul ortoped în urma examenelor specifice:

• Consultație – examinare fizică și anamneză
• Radiografie de genunchi (față și profil)
• Examinare imagistică prin rezonanță magnetică (RMN)

Tratamentul pentru ligamente rupte încrucișat anterior variază în funcție de nevoile pacientului și este individualizat. Un pacient tânăr are nevoie de operația de reconstrucție a ligamentului. Un tânăr sportiv de performanță va necesita intervenție chirurgicală per primam (intervenție imediată după producerea leziunii). Pacienții mai puțin activi, de obicei în vârstă, își pot relua stilul de viață fără operație. Există, așadar, două modalități de a trata ruptura de ligament anterior al genunchiului: prin tratament conservator și prin tratament chirurgical.

Acest ligament este singurul care nu se vindecă prin imobilizare, astfel încât operația pentru ruptura de ligamente încrucișate este, uneori, imperativă, iar pentru a reda stabilitatea genunchiului este nevoie de reconstrucția acestuia. Chirurgul ortoped va înlocui ligamentul rupt cu o grefă de țesut, o matrice care va fi populată cu celule și se va transforma într-un nou ligament. Grefa poate fi obținută din mai multe surse:

• Autogrefe – Sunt recoltate direct de la pacient. Se pot folosi tendoanele mușchilor semitendinos și gracilis, tendonul mușchiului cvadriceps sau tendonul patelar.
• Ligament artificial de tip LARS (Ligament Advanced Reinforcement System)
• Alogrefă – Transplant de la pacienți în moarte clinică

Operația de de ligamentoplastie se desfășoară pe cale artroscopică, prin incizii mici. Acest tip de operație este mult mai puțin invaziv decât operația deschisă. Printre beneficii se numără: durere diminuată, spitalizare mai scurtă, timp mai rapid de recuperare.

Intervenția începe prin recoltarea grefei. Apoi se fac două incizii mici de o parte și de alta a tendonului rotulian, prin care se introduce camera de luat vederi (artroscopul) împreună cu celelalte instrumente necesare pentru operație. Se execută niște tuneluri în tibie și în femur, iar prin aceste tuneluri se trece grefa și se fixează la nivel femural și tibial printr-un sistem special conceput în acest sens.

Ligamentul încrucișat anterior este alcătuit din doua fascicule. Intervenția poate implica reconstrucția unui singur fascicul („single bundle”) sau a ambelor fascicule („double bundle”).

În ultimii ani reconstrucția “single bundle anatomic” a inclus și elemente din celelalte tehnici, prin crearea unui grefon cu o grosime similară cu cea a ligamentului original, plasat la nivelul femurului în poziție anatomică.

Un ligament încrucișat anterior rupt complet nu se va vindeca fără operație, însă acest lucru nu înseamnă că operația este obligatorie. Tratamentul conservator este unul potrivit pentru pacienții în vârstă sau sedentari. Dacă celelalte structuri ale genunchiului sunt intacte, medicul poate recomanda variante terapeutice simple, nechirurgicale, printre care se numără:

• Purtarea unei orteze – Medicul poate recomanda purtarea unei orteze care să stabilizeze genunchiul. Într-o primă fază, pentru protecția genunchiului se poate recomanda sprijinul podal parțial pe piciorul afectat, prin folosirea unei cârje.
• Kinetoterapie – Pe măsură ce inflamația cedează, pacientul începe un program de recuperare care constă în exerciții fizice specifice destinate tonifierii musculaturii.
• Fizioterapie – Există mai multe tipuri de fizioterapie benefice pentru pacienții care au ruptură de ligament: terapia cu ultrasunete, electroterapie, magnetoterapie etc.

Pacientul este externat a 2-a zi și își poate relua activitatea sportivă după aproximativ cinci luni, în funcție de gradul de recuperare. La externare, pacientul va putea merge fără mari probleme și fără un disconfort ridicat (se va ajuta și de cârje în acest sens). De asemenea, pacientul va trebui să fie capabil să ajungă la 90 grade de flexie în primele 2 zile de după operație. Medicul va prescrie un tratament medicamentos menit să prevină infecția și tromboza și să grăbească vindecarea.

Firele se scot la circa 2 săptămâni de la operație, moment în care pacienții pot relua munca de birou. Pentru alte activități – muncă de teren, ridicare de greutăți – se va mai aștepta până la 1,5 sau chiar 4 luni.

Reluarea activității sportive se face la aproximativ 5 luni după operație. Sportivii de performanță sunt o categorie aparte de pacienți și, datorită efortului intensiv pe care îl depun în vederea recuperării, se vor întoarce mai repede la viața sportivă.

Conceptul de întoarcere în siguranță la sport implică efectuarea unor teste și măsurători. Atunci când membrul pelvin operat prezintă 90% din capacitatea membrului pelvin sănătos, se poate considera ca pacientul se întoarce în siguranță la sport. Recuperarea postoperatorie necesită un comportament precaut, menit să prevină alte leziuni.

Ruptura de ligament încrucișat anterior nu este o leziune foarte gravă. Ea are, însă, potențialul de a deveni periculoasă dacă este ignorată și dacă nu este tratată corespunzător. Este extrem de important, deci, ca la orice traumatism resimțit să consultăm un specialist pentru a trata afecțiunea în cel mai scurt timp și cu minim de neajunsuri.

Sursa foto: Shutterstock.