Diagnostic si tratament
Leziunile sportive in zona coapsei proximale (regiune inghinala, regiune anterioara, regiune fesiera sau subfesiera) sunt frecvent întâlnite la sportivii de performanta. Aceste tipuri de leziuni vizează partea musculara dar cel mai frecvent tendoanele mușchilor adductor lung proximal, ischiogambieri (biceps femural, semitendinos, semimembranos), sau tendonul mușchiului drept femural. Sporturile cele mai afectate sunt fotbalul, hocheiul, atletismul, etc.
Mușchii ischiogambieri aparțin compartimentului posterior al coapsei si sunt reprezentați de mușchiul biceps femural, mușchiul semitendinos si cel semimembranos. Ei pleacă de pe tuberozitatea ischidiaca, se despart la jumătatea coapsei si se insera la nivelul articulației genunchiului. Funcția acestor mușchi este una esențiala si anume de extensie a coapsei pe trunchi dar cel mai important de flexie a genunchiului. Bicepsul femural participa de asemenea la mișcarea de rotație externa iar ceilalți doi la rotația interna a genunchiului. Secundar, participa la stabilizarea pelvisului si a membrului inferior.
Leziunile proximale de mușchi ischiogambieri se pot solda cu o rata mare de morbiditate locala. Leziunile pot varia de la întinderi , leziuni parțiale, tendinite, degenerări, pana la rupturi complete, complexe.
O leziune completa înseamnă o ruptura a tuturor celor trei tendoane si reprezintă aproximativ 10% din toate tipurile de leziuni la nivelul mușchilor ischiogambieri.
Diagnostic:
Clinic, leziunea de mușchi ischiogambieri se poate solda la momentul producerii cu o durere intensa localizata la nivelul coapsei posterioare, subfesier, inclusiv pacientul poate auzi sau simți o pocnitura. In faza acuta se poate obiectiva un hematom la nivelul coapsei, de asemenea se poate palpa un gol sau un defect in regiunea subfesiera. Un alt semn clinic ce se poate întâlni este absenta tensiunii tendoanelor distale când pacientul sta cu genunchiul flectat activ la 90 de grade (semnului sfoarei de arc).
Diagnosticul de certitudine se stabilește cu ajutorul investigațiilor imagistice prin rezonanta magnetica (IRM) sau ecografie musculo-scheletala.
Rezultate la 5 luni post-operator:
Tratament:
Acuzele cele mai frecvente ale pacienților cu ruptura de ischiogambieri sunt durerea sau disconfortul, iar in cazul sportivilor de performanta, o scădere a nivelului de performanta in cadrul activităților sportive practicate, fie din cauza unei slăbiciuni musculare persistente fie din cauza durerii. Tratamentul așadar trebuie personalizat sa corespunda nevoilor pacienților.
Tratamentul conservator poate avea rezultate bune la pacienții cu un nivel scăzut sau mediu de activitate fizica, sau la cei cu leziuni mai puțin grave (incomplete, unde doar un singur tendon este afectat si retractat mai puțin de 2 cm de tuberozitatea ischidiaca) sau la pacienți cu leziuni vechi. El consta in administrarea de antiinflamatorii, crioterapie, repaus sportiv in primele 2 săptămâni de la accidentare, urmat de o perioada variabila de gimnastica medicala intr-un centru de recuperare specializat. In acest timp, se pot practica infiltrații cu corticosteroizi la pacienții cu simptomatologie persistenta, sau infiltrații cu produce biologice regeneratoare (celule stem din țesutul abdominal adipos, PRP sau PRF).
Cu toate acestea, studiile recente arata ca rata de recuperare si de satisfacție a pacientului este semnificativ mai mare după tratamentul chirurgical, in detrimentul unei durate potențial mai lungi de recuperare, iar rata de reîntoarcere la sport la același nivel ca înainte de accidentare este de pana la 100%. Comparativ cu pacienții tratați chirurgical, cei tratați conservator pot de asemenea manifesta dureri sciatice daca țesutul cicatriceal de la nivelul leziunii irita sau cuprinde nervul sciatic, ceea ce poate duce la op perioada îndelungata de recuperare si nevoie mai mare de antiinflamatoare.
Tratamentul chirurgical este indicat in cazul leziunilor complete, avulsiilor, leziunilor parțiale cu retracție mai mare de 2 cm a tendonului afectat, la pacienții activi fizic si la sportivii de performanta sau la toți pacienții la care tratamentul conservator nu a dat rezultate optime.
Opțiunile tratamentului chirurgical nu sunt variate, cea mai frecventa tehnica fiind cea de sutura si reinserție a tendonului proximal la nivelul tuberozității ischiadice cu ajutorul unor ancore specifice si a unor fire de sutura de înalta rezistenta. Printre alte opțiuni se numără si repararea endoscopica versus deschisa sau aport de autogrefa in cazul tendoanelor foarte retractate ce nu se pretează la reinserție.
Pacientul se poziționează in decubit ventral, cu genunchiul in flexie. Intervenția chirurgicala nu durează mult, iar partea cea mai dificila este abordul chirurgical întrucât la 1 centimetru lateral de tendoanele ischiogambierilor trece nervul sciatic si aproximativ 0.7 cm lateral trece si nervul femural cutanat posterior.
După o disecție atenta, urmează curățarea de țesut cicatriceal a tendonului identificat a fi rupt, debridarea locului de reinserție pe tuberozitatea ischidiaca, sutura tendonului lui cu fire de înalta rezistenta si reatașarea lui cu ajutorul unor ancore specifice sau a unor șuruburi de interferenta specifice.
Recuperarea postoperatorie
Nu exista momentan un consens in literatura însă in funcție de severitatea leziunii si de gradul de retracție, pacientului ii poate fi interzis mersul cu sprijin pe membrul inferior operat pana la 6 saptamani. Se foloseste de asemenea o orteza speciala care sa tina coapsa in extensie sau genunchiul in flexie, pentru a relaxa muschii gambieri. Miscarea pasiva continua se poate începe dupa 2 saptamani de la operatie insa acest interval de timp poate fi variabil in functie de complexitatea cazului. Pacientul se poate intoarce la sport dupa minim 3 luni de la operatie.
Leziunile de tendon proximal ADDUCTOR LUNG:
Mușchiul adductor lung pleacă de pe simfiza pubiana si se insera pe fata interna a diafizei femurale (linea aspera), având funcția principala de aducție si ușoara rotație interna a coapsei dar si de stabilizare a pelvisului si a membrului inferior.
Leziunea tendonului adductor lung se produce la sportivi prin mecanisme majoritar non-contact in timpul unei încărcări excentrice de abducție forțata, extensie si rotație externa a soldului.
Diagnostic:
Ruptura de tendon proximal adductor lung este caracterizata de o durere intensa si mărire aparenta de volum, brusca sau graduala, in zona interna a treimii proximale a coapsei sau adiacenta regiunii inghinale. Pacientul deseori aude sau simte o pocnitura / trosnet la momentul producerii.
La examenul clinic, in faza acuta, se poate obiectiva o echimoza fie inghinala fie decliv la nivelul coapsei. In faza cronica, leziunea se poate manifesta printr-un disconfort surd, exacerbat la activitățile fizice. Medicul poate palpa capătul rupt al adductorului in timpul contracției acestuia.
Diagnosticul de certitudine se stabilește in urma evaluării imagistice prin rezonanta magnetica (IRM) sau ecografie musculo-scheletala.
Tratament:
Acuza cea mai frecventa a pacientului este o scădere a nivelului de performanta si durere in cadrul activității sportive practicate. Astfel tratamentul trebuie personalizat si indicațiile se fac in funcție de nevoile pacientului.
Tratamentul conservator este recomandat tuturor pacienților cu nevoi fizice minime si medii. Acesta consta inițial in repaus fizic, tratament antiinflamator adecvat, crioterapie si compresie la nivelul coapsei cu ajutorul unei benzi / fase elastice, urmate bineînțeles de gimnastica medicala intr-un centru de recuperare specializat.
Pentru pacienții care optează pentru tratamentul conservator, literatura de specialitate arata ca injecțiile cu factori de creștere si putere regenerativa, cum ar fi celulele stem din țesutul adipos abdominal, PRP, PRF etc, pot fi benefice pentru repararea leziunilor incomplete.
Tratamentul conservator poate da rezultate bune inclusiv la sportivii de performanta, însă nimeni nu poate garanta recuperarea completa.
In orice caz, se întâmpla frecvent ca pacienții sa acuze in continuare un disconfort restant si o scadere a nivelului de performanta. Atunci intra in discuție posibilitatea unui tratament chirurgical ortopedic.
Tratamentul chirurgical:
Studii recente susțin ca tratamentul chirurgical duce la o întoarcere la sport la aceeași capacitate anterioara accidentarii, in detrimentul unei recuperări mai îndelungate postoperatorii comparative cu tratamentul conservator.
Printre indicațiile principale ale tratamentului chirurgical se numără avulsiile proximale, rupturi de grad înalt sau leziuni cronice cu slăbiciune musculara reziduala sau funcție compromisa.
Abordul chirurgical este extrem de important, fiind cea mai grea parte a operației. Necesita o cunoaștere foarte buna a anatomiei zonei inghinale întrucât elemente vasculo-nervoase esențiale tranzitează aceasta zona (vena, artera si nervul femural). Printr-o incizie minim invaziva centrata pe simfiza pubiana si prelungita in lungul mușchiului adductor lung, se identifica capătul rupt al tendonului, se debrideaza țesutul cicatriceal si se prepara tendonul pentru reinserție.
Reinserția poate fi realizata cu ancore speciale si fire neresorbabile de înalta rezistenta, sau cu șuruburi de interferenta.
Întreaga operație durează maxim 1 h. Deși este o operație relativ scurta, presupune o echipa operatorie pregătită, cunoștințe anatomice foarte bune si implanturi de încredere, cu care chirurgul sa fie familiar.
Recuperarea postoperatorie:
Imediat postoperator, pacientul va putea calca cu sprijin parțial pe membrul inferior operat, cu ajutorul a doua cârje. Se inițiază tratament antiinflamator si crioterapie si se incepe imediat gimnastica medicala. Pacientul trebuie sa evite abducția si extensia coapsei aproximativ 1 luna, pentru a acorda timp de osteointegrare a tendonului la simfiza pubiana.
Întoarcerea la sport este posibila oricand dupa o perioada de recuperare intensiva, însă nu mai devreme de 12 saptamani.
Bibliografie:
- Luengo-Alonso G, Alcobía-Díaz B, Aramberri M, León-Gómez E, Villalón-González L, Valentí-Nin JR. Management of Proximal Hamstring Injuries: Non-operative and Operative Treatment. Curr Rev Musculoskelet Med. 2024 Jul 16;17(9):373–385. doi: 10.1007/s12178-024-09911-0.
- Fletcher AN, Cheah JW, Nho SJ, Mather RC. Proximal Hamstring Injuries. Clin Sports Med. 2021 Apr;40(2):339–361. doi: 10.1016/j.csm.2021.01.003.
- Bertiche P, Mohtadi N, Chan D, Hölmich P. Proximal hamstring tendon avulsion: state of the art. J ISAKOS. 2021 Jul;6(4):237–246. doi: 10.1136/jisakos-2019-000420.
- Azar FM, Canale ST, Beaty JH, editors. Campbell’s operative orthopaedics. 14th ed. Philadelphia: Elsevier; 2020.
